Кому: ________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя)
______________________________________
(место составления акта)
«__» __________________ 200_ г.
Мною _____________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
в присутствии: ___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. сотрудников)
__________________________________________________________________________
составлен настоящий акт о нижеследующем: «__» ____________________ 200_ г.
в ____ часов ______ минут сотрудник ______________________________________
(должность, Ф.И.О.)
находился на работе ______________________________________________________
(указать место работы)
в состоянии ___________________________________________________ опьянения.
(алкогольного, наркотического или токсического)
У ____________________________________________ наблюдались следующие
(должность, Ф.И.О. сотрудника)
признаки, свидетельствующие, о том, что он(а) находится в состоянии
_______________________________________________________________ опьянения:
(алкогольного, наркотического, токсического)
Могут быть следующие признаки, подтверждающие состояние опьянения:
а) подтверждающие состояние алкогольного опьянения:
— запах алкоголя в выдыхаемом воздухе;
— нарушена координация движений, неустойчивость, шатающаяся походка;
б) подтверждающие состояние наркотического и токсического опьянения:
— ускоренная речь, быстрая смена ассоциаций и поверхностность суждений;
— снижение критики к своему поведению и высказываниям;
— узкие зрачки и бледность.
__________________________________________________________________________
(в произвольной форме описать состояние сотрудника)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Свое состояние _________________________________________________ объяснил:
(Ф.И.О. сотрудника)
__________________________________________________________________________
(в произвольной форме изложить объяснения)
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
_________________________ направлен на медицинское освидетельствование для
(Ф.И.О. сотрудника)
установления факта употребления __________________________________________
(алкоголя, наркотических и других веществ)
и состояния ___________________________________________________ опьянения.
(алкогольного, наркотического, токсического)
Результаты медицинского освидетельствования: _____________________________
(заполняется после
__________________________________________________________________________
проведения медицинского освидетельствования)
Примечание. Следующие пункты заполняются в случае отказа сотрудника от
прохождения освидетельствования.
Факт нахождения __________________________________________________________
(Ф.И.О. сотрудника)
на работе в нетрезвом состоянии подтвердить медицинским заключением
невозможно, поскольку ____________________________________________________
(Ф.И.О. сотрудника)
пройти медицинское освидетельствование отказался.
Свой отказ от письменных объяснений и медицинского освидетельствования
______________________________________________ мотивировал следующим:
(Ф.И.О. сотрудника)
__________________________________________________________________________
(в произвольной форме изложить причины отказа от представления объяснений)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Содержание данного Акта подтверждаем личными подписями:
________________________________________________ «__»_____________ 200_ г.
(должность, Ф.И.О., подпись сотрудника, засвидетельствовавшего отсутствие)
________________________________________________ «__»_____________ 200_ г.
(должность, Ф.И.О., подпись сотрудника, засвидетельствовавшего отсутствие)
________________________________________________ «__»_____________ 200_ г.
(должность, Ф.И.О., подпись сотрудника, засвидетельствовавшего отсутствие)
От подписи настоящего Акта ____________________________________ отказался.
(Ф.И.О. отсутствовавшего сотрудника)
В случае отказа сотрудника, появившегося на работе в состоянии опьянения, от подписания акта после отметки об этом составители акта расписываются еще раз.